Formulaire de consentement à l'image et au traitement des données

Modèle Lockerful — Version 0.1 — Mai 2026

Identification

Le club

• Nom du club / association : ………………………………………………………………………
• Adresse du siège : ………………………………………………………………………………………
• Numéro d'enregistrement (RNA, BCE, etc.) : ……………………………………………
• Représentant légal : ……………………………………………………………………………………
• Contact pour vos droits (email) : ……………………………………………………………

Le club ci-dessus désigné est responsable de traitement au sens du Règlement (UE) 2016/679 (RGPD) pour les opérations décrites dans le présent formulaire. Il utilise la plateforme Lockerful comme prestataire technique (sous-traitant).

La personne concernée

• Nom : ………………………………………………………………………………………………………………
• Prénom : …………………………………………………………………………………………………………
• Date de naissance : …………………………………………………………………………………………
• Adresse email : ………………………………………………………………………………………………
• Statut au sein du club : ☐ joueur·se ☐ coach ☐ bénévole ☐ dirigeant·e ☐ autre : ……………

Pour les personnes mineures — représentants légaux

Important : lorsque l'autorité parentale est exercée conjointement, les deux représentants légaux doivent donner leur consentement. À défaut, le club ne pourra pas téléverser de contenus mettant en scène l'enfant.

Représentant légal n°1

• Nom, prénom : ………………………………………………………………………………………………
• Lien avec le mineur : ☐ père ☐ mère ☐ tuteur·rice ☐ autre : ……………………
• Email : ………………………………………………………………………………………………………………

Représentant légal n°2

• Nom, prénom : ………………………………………………………………………………………………
• Lien avec le mineur : ☐ père ☐ mère ☐ tuteur·rice ☐ autre : ……………………
• Email : ………………………………………………………………………………………………………………

☐ Je déclare exercer seul·e l'autorité parentale et joindre la pièce justificative correspondante.

Information préalable

Avant de donner votre consentement, prenez connaissance des éléments suivants.

Ce qui est filmé

Vos images et votre voix sont susceptibles d'être captées lors :

☐ des matchs officiels du club ; ☐ des entraînements ; ☐ des événements organisés par le club (tournois, soirées, assemblées générales) ; ☐ des interviews ou interventions sollicitées.

Ce qui est fait des images

Les captations sont téléversées sur la plateforme Lockerful, qui assure :

• l'hébergement sécurisé des fichiers, dans des centres de données situés en Union européenne ;
• un traitement automatisé de montage : un système informatique sélectionne les actions et moments forts pour produire des extraits courts. Aucune image n'est générée par intelligence artificielle ; aucun pixel n'est créé, modifié ou synthétisé. Les vidéos diffusées sont composées exclusivement d'extraits authentiques des captations.
• aucune reconnaissance faciale ni biométrique n'est effectuée. Le système n'identifie pas individuellement les personnes filmées.

Où les contenus sont diffusés

Les contenus produits sont publiés par le club sur les supports suivants. Cochez ceux pour lesquels vous donnez votre accord (votre consentement peut être limité à certains supports) :

☐ Site internet du club : ……………………………………………………………………………………… ☐ Compte Instagram du club : @…………………………………………………………………… ☐ Compte Facebook du club : …………………………………………………………………… ☐ Compte TikTok du club : @……………………………………………………………………… ☐ Compte YouTube du club : ……………………………………………………………………… ☐ Compte LinkedIn du club : ……………………………………………………………………… ☐ Newsletters et communications internes du club ; ☐ Affichage interne dans les locaux du club.

Usage commercial / sponsoring

Le club peut associer certaines images à des partenaires commerciaux (sponsors) — par exemple, une vidéo où un sponsor apparaît à l'écran ou en intro/outro.

☐ J'accepte l'usage de mon image dans le cadre de partenariats commerciaux du club ; ☐ Je n'accepte pas ; mon image ne sera utilisée que dans un cadre éditorial non commercial.

Durée

Les contenus sont conservés et diffusés pendant toute la durée de l'abonnement du club à la plateforme, et peuvent rester en ligne sur les réseaux sociaux du club au-delà.

Vous pouvez à tout moment demander le retrait de votre image (voir section « Vos droits »).

Données traitées

Outre votre image et votre voix, le club peut associer aux contenus :

☐ votre prénom et l'initiale de votre nom ; ☐ votre nom complet ; ☐ votre numéro de joueur·se / dossard ; ☐ votre fonction au sein du club ; ☐ aucune donnée nominative (image seule).

Aucune autre donnée personnelle n'est associée aux contenus sans votre accord exprès.

Consentement

Le présent consentement est libre, spécifique, éclairé et univoque. Il ne conditionne pas votre adhésion ou votre participation à l'activité du club. Vous pouvez refuser, ou n'accepter qu'une partie des usages, sans aucune conséquence sur votre situation au sein du club.

Je, soussigné·e ……………………………………………………………………………………………, ☐ pour moi-même / ☐ en qualité de représentant·e légal·e de ………………………………………………………………,

après avoir pris connaissance des informations ci-dessus, donne mon consentement aux opérations suivantes (cochez chaque case correspondante) :

☐ Captation de mon image et de ma voix dans les contextes ci-dessus cochés ;

☐ Traitement automatisé par la plateforme Lockerful aux fins de montage vidéo, sans génération d'image ni reconnaissance biométrique ;

☐ Diffusion sur les supports ci-dessus cochés ;

☐ Association à mon prénom / nom / numéro selon les cases ci-dessus cochées ;

☐ Usage commercial dans le cadre de partenariats sponsoring (selon mon choix ci-dessus).

Vos droits

Conformément au RGPD, vous disposez des droits suivants :

• accès, rectification, effacement de vos données ;
• limitation et opposition au traitement ;
• portabilité ;
• retrait du consentement à tout moment, sans avoir à motiver votre décision et sans conséquence sur votre adhésion au club. Le retrait ne remet pas en cause la licéité des traitements antérieurs.

Comment exercer vos droits

Adressez votre demande au club, à l'adresse de contact indiquée en haut du présent formulaire.

• Le club dépublie le contenu concerné depuis ses canaux et la plateforme Lockerful dans un délai maximum de 72 heures ouvrées à compter de la réception de la demande.
• Pour les contenus déjà republiés par des tiers (supporters, presse, etc.), le club et Lockerful vous accompagnent dans les démarches auprès des plateformes concernées, mais ne peuvent garantir la suppression effective.

Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de l'autorité de protection des données compétente :

• France : CNIL — www.cnil.fr
• Belgique : APD/GBA — www.autoriteprotectiondonnees.be
• Luxembourg : CNPD — www.cnpd.lu
• ou l'autorité de votre pays de résidence.

Signatures

Personne concernée majeure

Fait à ………………………………………………………………, le ……………………………………………

Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pour une personne mineure — représentant légal n°1

Fait à ………………………………………………………………, le ……………………………………………

Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pour une personne mineure — représentant légal n°2

Obligatoire en cas d'autorité parentale conjointe.

Fait à ………………………………………………………………, le ……………………………………………

Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Avis du mineur (à partir de 13 ans, recommandé)

Recueillir l'avis de l'enfant lui-même est une bonne pratique alignée avec les recommandations des autorités de protection des données et avec la Convention internationale des droits de l'enfant.

Fait à ………………………………………………………………, le ……………………………………………

Signature du / de la mineur·e :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mentions à conserver par le club

• Date de signature : ……………………………………………
• Mode de recueil : ☐ papier ☐ électronique (signature électronique conforme eIDAS)
• Référence interne (n° dossier joueur·se) : ……………………………………………
• Date d'expiration / révision recommandée : ……………………………………………

Conservation : le club conserve l'original signé pendant toute la durée d'utilisation des contenus, augmentée des délais de prescription applicables (généralement 5 ans après la fin du dernier usage).

Modèle de consentement — version 0.1 — Mai 2026 Document de travail — à soumettre pour relecture à un avocat spécialisé avant mise en production. Le club reste seul responsable de traitement au sens du RGPD pour les opérations décrites dans le présent formulaire.